Позвоночно-спинальная травма

Виды и симптомы
Симптомы и диагностика спинальной травмы
Лечение

Нейрохирурги под спинально-позвоночной травмой подразумевают повреждение позвоночника или спинного мозга, его оболочек, сосудов и спинномозговых нервов. Она приводит к нарушению привычного образа жизни, ограничению или полному исключению трудовой деятельности. Человек становится инвалидом. При несвоевременной диагностике и неадекватном ведении пациента в 50% случаев наступает летальный исход. Если квалифицированная помощь оказана вовремя, исходы травмы существенно улучшаются. После проведения восстановительной терапии современными методами реабилитации качество жизни пострадавших улучшается.

Виды и симптомы

Травма позвоночника бывает закрытой и открытой. Закрытая травма не сопровождается нарушением целостности кожных покровов. Об открытых поражениях позвоночника говорят при наличии нарушения целостности кожи. Они бывают непроникающими (без нарушения стенки спинномозгового канала) и проникающими (с повреждением последней).
Травма позвоночника
К закрытой травме позвоночника относится:

Ушиб;
Растяжение элементов связочного аппарата;
Перелом.

Ушиб позвоночника сопровождается сотрясением спинного мозга, кровоизлиянием в его вещество или пространство между мозговыми оболочками. Растяжение связок происходит во время переразгибания, вытяжения, чрезмерного сгибания. Может сопровождаться кровоизлиянием в вещество спинного мозга и его сотрясением.
В зависимости от локализации различают переломы следующих отделов позвоночника:

Шейного;
Грудного;
Поясничного.

Они протекают без нарушения целостности и проводимости спинного мозга, с частичным или полным нарушением. В зависимости от повреждения элементов позвонка выделяют следующие виды переломов;
Изолированные переломы тел;

Переломы дужек;
Переломы остистых, поперечных и суставных отростков.

У пациентов с переломом позвоночника без повреждения спинного мозга определяется сглаживание контуров спинной борозды, нарушение естественных изгибов позвоночника. Пациентов беспокоит боль по линии поперечных или остистых отростков. При переломе тела позвонка болезненность определяется при прощупывании через переднюю брюшную стенку.
У пациентов со спинальной травмой, сопровождающейся повреждением спинного мозга, имеют место следующие клинические проявления:

Нарушение чувствительной функции;
Отсутствие или снижение рефлексов;
Расстройство работы органов, расположенных в малом тазу.

Таблица №1. Клинические проявления спинальной травмы в зависимости от уровня поражения

№ п.п.	Локализация перелома (отдел позвоночника)	Симптомы
1	Шейный	Нарушение сознания, которому предшествует период возбуждения и эйфории; Дыхательные расстройства; Затруднено глотание, откашливание мокроты; Устойчивое повышение температуры тела до высоких цифр
2	Грудной	Двухсторонние нарушения двигательной функции – парезы и параличи; Снижение температуры тела; Выпадение кожных, сухожильных и периостальных рефлексов
3	Поясничный	Нарушение чувствительности на 1-2 сегмента выше уровня повреждения спинного мозга; Задержка мочеиспускания – при поражения спинного мозга выше 2 поясничного сегмента переходит в нормальное, при поражении 2-4 поясничного сегмента в устойчивое недержание, при поражении 3-4 крестцового сегмента наступает парадоксальное недержание мочи

Компрессионный перелом позвонков сопровождается клинообразным уплощением спонгиозного вещества, преимущественно в переднем отделе позвонка. Он преимущественно располагается в верхнем и нижнем поясничных отделах позвоночника. При отсутствии осложнений пациенты предъявляют жалобы на локальную болезненность в месте перелома, усиливающуюся при повороте туловища и смене положения. Остистый отросток выступает над местом повреждения. В горизонтальном положении пациента боль возникает при нагрузке на ось позвоночного столба.

Симптомы и диагностика спинальной травмы

Нейрохирурги проводят оценку повреждений спинного мозга с использованием международных стандартов, разработанных Американской ассоциацией спинальных травм. Они позволяют врачам проводить оценку состояния пациента и определить уровень повреждения.
Спинальный шок проявляется вялым параличом, полной потерей чувствительности и отсутствием рефлексов ниже уровня поражения спинного мозга. Длительность начальной фазы варьирует от одной до трёх суток. Об окончании начальной фазы спинального шока свидетельствует восстановление бульбокавернозного рефлекса. Затем повышается мышечный тонус, развивается спазм мышц, частично возвращается моторная и сенсорная функция.
При нарушении симпатических путей спинного мозга может развиться нейрогенный шок. Он характеризуется повышением тонуса блуждающего нерва, увеличением расширения сосудов, которое впоследствии приводит к снижению артериального давления. Клинически он проявляется снижением артериального давления и температуры тела, уменьшением частоты сердечных сокращений. Нарушение функции вегетативной нервной системы наблюдается при повреждении позвоночника выше шестого грудного сегмента.
При неполной травме спинного мозга может развиться центральный спинномозговой синдром. Он проявляется следующими симптомами:

Нарушением чувствительности;
Задержкой мочи;
Симметричным парезом ног и рук.

Он возникает вследствие сдавления спинного мозга остеофитами или переразгибания связки, перелома и нарушения спинальных элементов.
При травме спинного мозга может развиться синдром Броуна-Секара. Он проявляется параличом, потерей проприоцепции с одной стороны туловища, утратой температурной и болевой чувствительности по проводниковому типу. Этот синдром – проявление проникающей травмы с нарушением целостности половины поперечника спинного мозга, а также тупой травмы позвоночника.
При чрезмерном разгибании позвоночника и осевой нагрузке развивается синдром передней части спинного мозга . Он проявляется следующими нарушениями:

Полным двигательным параличом;
Потерей температурной и болевой чувствительности.

В то же время, сохраняется вибрационная и проприоцептивная чувствительность.
При синдроме задней части спинного мозга болевая и температурная чувствительность сохраняется, в то же время утрачивается проприорецепция и вибрационная чувствительность ниже места повреждения спинного мозга. Пациенты сохраняются способность двигаться, но у них отсутствует проприорецепция и вибрационная чувствительность. Из-за этого они вынуждены постоянно смотреть под ног, не могут передвигаться в темноте.
Два сложнейших неврологических расстройства – синдром конуса спинного мозга и синдром конского хвоста. Они наблюдаются у пациентов с повреждением концевых элементов спинного мозга фрагментами кости, кровоизлиянием. Пациенты предъявляют жалобы на боль в пояснице и нижних конечностях, нарушение функции кишечника и мочевого пузыря. У них определяется «седловидое» отсутствие чувствительности, повышение рефлексов и спазм мышц.

Лечение

Любое повреждение позвоночного столба, вначале протекающее как не осложнённое, может перейти в разряд осложнённых травм по следующим причинам:

Деформации позвоночного канала, которое вызывает сдавление спинного мозга фрагментами позвонков;
Нестабильности сломанного сегмента позвоночника, развившейся в результате перелома суставных отростков;
Перелома дуг, полного или частичного разрыва связочного аппарата позвоночника.

Во всех этих случаях нейрохирурги выполняют экстренное оперативное вмешательство. Цель операции – восстановление позвоночного канала с целью декомпрессии спинного мозга. Если сдавление спинного мозга не устранено в течение первых шести часов после травмы, развиваются необратимые последствия.
Реабилитационные методы лечения
Декомпрессионная операция не проводится при наличии следующих противопоказаний:

Травматического шока;
Сопутствующих повреждений внутренних органов;
Ранних септических осложнений;
Острой дыхательной и бульбарной недостаточности.

Иногда декомпрессия проводится бескровными методами: вправлением вывихов шейных позвонков, вытяжением (одномоментным закрытым или за кости черепа), реклинацией и репозицией сломанных позвонков. Чтобы предотвратить развитие нестабильности или вторичное смещение тела либо сломанного сегмента позвонка, операцию завершают стабилизацией позвоночника.
Осложнение предотвращает правильное оказание первой помощи пострадавшему. До приезда кареты скорой помощи его нельзя переворачивать. При подозрении на травму позвонков пациента укладывают на жёсткие носилки, подложив под зону предполагаемого повреждения валик. Голову поворачивают на бок. Допускается транспортировка пострадавшего на мягких носилках в положении его на животе. Это недопустимо делать при переломе шейных позвонков.
Нейрохирурги проводят 3 типа операций при травме позвоночника:

Декомпрессивные;
Стабилизирующие;
Дкомпрессивно-стабилизирующие.

Для декомпрессии удаляют дужку или тело позвонка. Стабилизацию позвоночника проводят с помощью современных фиксирующих спинальных систем. Их изготавливают из сплава пористого титана, часто покрывают вольфрамом. Стабилизирующие конструкции бывают передними и задними. К передним конструкциям относятся:

Пластины;
Сетчатые мэши;
Динамические вентрофиксы;
Кейджи.

Вентрофиксы и пластины нейрохирурги накладывают на повреждённые и смещённые позвонки, жёстко фиксируют позвоночными винтами. Сетчатые мэши применяют для замещения травмированных позвонков. Они представляют собой расклинивающийся трансплантант, который заполняют костной стружкой самого пациента или искусственной костью. Кейджи фиксируют позвонки при повреждении межпозвонковых дисков.
Нейрохирурги используют и задние стабилизирующие системы:

Транспедикулярные конструкции;
Педикулярные и ламинарные крючковые системы;
Латерально-корпоральные и остисто-фасеточные винтовые конструкции.

Транспедикулярные конструкции – основная стабилизирующая система. Они позволяют не только фиксировать повреждённые сегменты, но и устранить деформацию позвоночного столба. С помощью чрескожной вертебропластики укрепляют сломанный позвонок через прокол кожи. Вмешательство не требует наркоза, проводится под местным обезболиванием. Если один вид фиксации недостаточен, нейрохирурги используют двухэтапную фиксацию позвоночника задними и передними стабилизирующими системами.
При компрессионных переломах позвонков применяют миниально инвазивные технологии. Нейрохирурги проводят чрескожные оперативные вмешательства: пункционную вертебропластику, кифопластику и стентирование. Новое направление в хирургии позвоночника – сочетание эндоскопической и навигационной технологий, которые выполняются с помощью 3D-моделирования позвоночного столба непосредственно на операционном столе. Благодаря нему нейрохирурги при минимальных разрезах мягких тканей в глубине раны точно позиционируют имплантаты, осуществляют контроль полноты декомпрессии спинного мозга и предотвращают его повреждение. Учёные изучают возможность применения при травме позвоночника клеточных технологий.

ИСХОДНИКИ:

Сороковиков В.А., Бывальцев В.А. Современные подходы к лечению пациентов с позвоночно-спинальной травмой. Журнал «Acta Biomedica Scientifica», 2011. ВАК
Згуров А.С., Хрущ А.В., Сон А.С. Современное состояние лечения позвоночно-спинномозговой травмы (научный обзор). Журнал «Международный неврологический журнал», 2013
Сулейманова М.А., Карпов С.М. Травмы спинного мозга, синдромы поражения. Электронный научный журнал «Современные проблемы науки и образования», 2018. ВАК