Ишемический инсульт

Инновационные подходы к диагностике ишемического инсульта
Инновационные методики лечения ишемического инсульта
Реабилитация после инсульта

Инсульт – одна из основных причин смертности. В 80% случаев у пациентов с нарушением мозгового кровообращения диагностируют инфаркт мозга. При своевременном оказании квалифицированной медицинской помощи большинству больных удаётся сохранить жизнь и предотвратить инвалидность. Это возможно по той причине, что в участке мозга, окружающем ядро ишемии, нейроны сохраняют жизнеспособность и могут восстановиться в течение нескольких часов.

Инновационные подходы к диагностике ишемического инсульта

Проведение адекватной терапии ишемического инсульта возможно в случае нейровизуализации. Каждому пациенту неврологи с подозрением на нарушение мозгового кровообращения проводят компьютерную томографию. Её качество зависит от разрешающей способности аппарата и квалификации специалиста, который проводит исследование. Врачи, выявляя патологию сосуда, которая стала причиной инсульта, определяют тактику лечения. Это особенно актуально в случае преходящего нарушения мозгового кровообращения, когда отсутствуют признаки ишемии мозга, а риск повторного события в мозговых сосудах чрезвычайно высокий.
Правильно выполненная компьютерная и магнитно-резонансная томография позволяет не только определить размер и характер патологического очага, но и выяснить, можно ли достичь положительного эффекта при проведении тромболизисной терапии. При проведении перфузионной компьютерной томографии рентгенологи могут выявить так называемый «феномен рассогласования». Он представляет собой различие в объёме вещества головного мозга, где снижена скорость кровотока и объём циркулирующей крови. Этот феномен можно выявить и с помощью магнитно-резонансной томографии. Здесь врачи учитывают различие в объемах ишемического очага при исследовании перфузионно-взвешенного и диффузионно-взвешенного изображения.

Инновационные подходы к диагностике ишемического инсульта

Инновационные методики лечения ишемического инсульта

Наиболее эффективная методика лечения ишемического инсульта – системная тромболизисная терапия. Этот метод восстановления кровотока мозга экономически выгоден и технически прост. Но для того чтобы применить его, пациент должен быть доставлен в специализированную клинику и обследован методами нейровизуализации не позднее 4,5 часов с момента дебюта развития сосудистой катастрофы. Следует помнить, что объём ткани головного мозга, погибшей безвозвратно, увеличивается с каждой минутой. Результат системного тромболизиса тем лучше, чем раньше начато лечение.
Чтобы снизить временной интервал между появлением первых симптомов инсульта и поступлением пациента в стационар, врачи повышают медицинскую грамотность населения. Если человек осведомлён о первых признаках ишемии мозга и обучен, как при этом состоянии действовать, он точно выполнит алгоритм.
Медикаментозное лечение острого ишемического инсульта включает базисную и специфическую терапию. Базисная терапия состоит из следующих мероприятий:

Поддержки кровообращения и дыхания;
Коррекции нарушения объёма циркулирующей жидкости и обмена веществ;
Контроля артериального давления.

Основная цель интенсивной терапии – предупреждение кислородного голодания мозговой ткани и связанного с ним увеличения повреждения головного мозга. Для обеспечения адекватного транспорта кислорода и текучести крови неврологи проводят пациентам с ишемическим инсультом инфузионную терапию. Она преследует следующие цели:

Разжижения крови;
Поддержание адекватного церебрального перфузионного давления (физиологического показателя, который характеризует уровень кровоснабжения) не ниже 70 мм рт. ст. для устранения ишемии и кислородного голодания нейронов;
Коррекция электролитных нарушений, в первую очередь повышенного или пониженного содержания натрия в крови.

Нормального уровня церебрального перфузионного давления у пациентов с ишемическим инсультом достигают путём повышения системного артериального и снижения внутричерепного давления. Для повышения артериального давления внутривенно капельно вводят кристаллоидные растворы и симпатомиметики.
При ишемическом инсульте неврологи поддерживают на должном уровне объём циркулирующей крови пациентов и не допускают развития гиповолемии, которая повышает риск снижения артериального давления, снижает центральное перфузионное давление. Эти изменения равновесия внутренней среды организма приводят к расширению сосудов и повышению внутричерепного давления.
Для сохранения водно-электролитного равновесия и обеспечения достаточного кровотока в сосудах мозга пациентам с ишемическим инсультом внутривенно вводят кровезамещающие растворы. Пациентам, у которых при поступлении в больницу определяется низкое артериальное давление, повышенный гематокрит, сухость слизистых оболочек и отсутствует декомпенсированная сердечная недостаточность, проводят инфузионную терапию. При развитии отёка мозга поддерживают отрицательный водный баланс.
Неврологи при ишемическом инсульте применяют препараты, которые улучшают биохимические и восстановительные свойства мозговых нейронов. В настоящее время существует много препаратов, оказывающих нейропротекторное действие. Грамотные неврологи применяют только те лекарственные средства, эффективность которых доказана научными исследованиями.
Для того чтобы не допустить повторного острого нарушения мозгового кровообращения, неврологи назначают пациентам, перенесшим ишемический инсульт, антигипертензивные препараты. За время пребывания в клинике кардиологи индивидуально подбирают наиболее эффективные фармакологические препараты и их дозу.
При наличии депрессивного состояния назначают антидепрессанты. Они не только устраняют чувство страха у пациента, но и ликвидируют негативные симптомы, которые развиваются вследствие нарушения мозгового кровообращения. Если у пациента не выявлены противопоказания, ему назначают антиагреганты. Предотвращают агрегацию тромбоцитов некоторые растения: конский каштан, черника, зелёный чай, имбирь, чеснок.
В настоящее время для лечения больных с ишемическим инсультом все шире используют интервенционные методы – внутриартериальные рентгеноэндоваскулярные вмешательства:

Внутриартериальный тромболизис:
Проксимальную аспирационную тромбэктомию;
Дистальную тромбэктомию;
Стентирование.

Системная тромболизисная терапия – метод лечения больных с ишемическим инсультом, который можно применять во всех лечебных учреждениях, в которых есть необходимое оборудование и подготовленные врачи. Для проведения внутриартериальных вмешательств проводят отбор пациентов, определяют наличие чётких показаний и отсутствие противопоказаний.
При наличии следующих предикторов исход интервенционной терапии может быть неблагоприятным:

Возраст пациента более 80 лет;
Оценка более 18 баллов по шкале NIHSS;
Наличие крупного инфаркта мозга по данным РКТ-перфузии без феномена «рассогласования»;
Повышенный уровень глюкозы в крови в дебюте инсульта;
Наличие сопутствующих факторов риска – артериальной гипертензии, сахарного диабета, фибрилляции предсердий;
Наличие явных или МРТ или РКТ признаков геморрагического компонента на исходной томограмме.

Ещё одно направление в лечении больных ишемическим инсультом – нейрохирургическое вмешательство, декомпрессивная трепанация при злокачественном течении, которое сопровождается отёком и дислокацией мозга. Этот метод повышает выживаемость при тяжёлом инсульте.

Реабилитация после инсульта

Эффективная реабилитация больных после инсульта – одна из важнейших стратегических задач неврологов. Когнитивные нарушения, которые развиваются в ранние сроки после острого нарушения мозгового кровообращения, негативно влияют на процесс реабилитации. Своевременное их выявление с помощью современных методов исследования и адекватная коррекция помогают улучшить функциональный исход. Это позволяет провести восстановление после инсульта в кратчайшие сроки.
Неврологи применяют инновационные методики восстановительной терапии. В схему восстановления после ишемического инсульта головного мозга включают следующие методики:

Лечебную гимнастику;
Различные виды массажа;
Физиотерапевтические процедуры;
Кинезотерапию.

Реабилитация после инсульта
Раннее начало реабилитационных мероприятий, которые проводятся с первых дней инсульта, если позволяет общее состояние пациента, помогает ускорить темп и сделать более полным восстановление нарушенных функций, предотвратить развитие вторичных осложнений (пролежней, тугоподвижности суставов, тромбофлебитов, застойной пневмонии).
В связи с тем, что у большинства пациентов после инсульта возникает комплексный неврологический дефицит, врачи включают в схему лечения разнообразные мероприятия, направленные на восстановление или компенсацию нарушенных функций нервной системы. В основе восстановительных процессов после инсульта лежат механизмы нейропластичности – способности нервной ткани к перестройке структуры и функции, которая происходит после её повреждения. Это способствует восстановлению не только нарушенных двигательных функций, но и обучения, памяти, приобретению новых навыков.
Восстановление когнитивных функций проводят на всех этапах реабилитации, так как их снижение обусловливает недостаточное вовлечение пациента в реабилитационный процесс.
Таблица №1. Этапы реабилитации после инсульта

<td>№ п.п.

Название	Где проводится
1	В острой стадии инсульта	В неврологическом отделении больницы
2	Ранний восстановительный	В отделениях раннего восстановительного лечения
3	Поздний восстановительный	В поликлинике или санатории

На первом этапе реабилитации после клинического и нейровизуализационного обследования неврологи начинают соответствующую медикаментозную терапию. Лекарства с нейропротективными свойствами способствуют восстановлению функций памяти, внимания, концентрации внимания.
На втором этапе реабилитации оценку когнитивных функций проводят повторно. При наличии нарушений назначают специфическое лечение. Оно может включать в себя не только препараты с нейропротективными свойствами, но и лекарственные средства, действующие на холинергическую и глутаматергическую систему.
Когнитивная реабилитация включает:

Когнитивный тренинг;
Биологическую обратную связь по электроэнцефалографии;
Транскраниальную магнитную стимуляцию.

На третьем этапе назначают или продолжают медикаментозную терапию после соответствующей диагностики когнитивных функций, продолжают когнитивную реабилитацию.
Основной метод реабилитации больных после инсульта с двигательными расстройствами (порезами, нарушениями статики и координации) – лечебная физкультура. В её задачи входит восстановление следующих функций:

Объема движений, ловкости и силы в парализованных конечностях;
Равновесия при расстройстве координации движений;
Навыков самообслуживания.

Пациентам проводят электростимуляцию нервно-мышечного аппарата, применяют метод биологической обратной связи. Занятия лечебной физкультурой начинают с первых дней инсульта. Сначала проводят пассивную гимнастику. Движения во всех суставах конечностей совершает не пациент, а инструктор-методист по лечебной физкультуре. Выполняются лёгкие, без напряжения движения в тех суставах поражённых рук и ног, где они сохранились, и в здоровых конечностях. Проводится дыхательная гимнастика. В дальнейшем упражнения усложняются. Пациента начинают сажать, а затем обучают садиться самостоятельно и вставать с постели.
Важный этап реабилитации – обучение стоянию и ходьбе. У пациентов с выраженным парезом ноги этому этапу предшествует имитация ходьбы сидя в кресле или лёжа в постели. Пациент учится стоять вначале с поддержкой методиста, затем самостоятельно, придерживаясь за спинку кровати или прикроватную раму. Пациентов после инсульта также учат стоять с помощью вертикализаторов.
В дальнейшем методист обучает пациента ходьбе. Сначала это ходьба на месте, затем – по палате с опорой на прикроватную раму, потом самостоятельно с опорой на четырехножную или трехножную трость. При хорошей устойчивости пациента сразу учат ходить с опорой на палку.

ИСХОДНИКИ:

Жулев Н.М., Яковлев Н.А., Кандыба Д.В., Сокуренко Г.Ю. Инсульт экстракраниального генеза. — СПб.: СПбМАПО, 2004.
Самуэльс М. Неврология. — М.: Практика, 1997.
Шмидт Е.В. Справочник по неврологии. — М.: Медицина, 1989.