Хроническая анальная трещина

Причины, механизмы развития
Симптомы
Хирургическое лечение

Если у пациента внезапно нарушается целостность слизистой оболочки анального канала (острая трещина заднего прохода), она заживает самостоятельно или на фоне медикаментозного лечения. Однако у некоторых больных этого не происходит. Если язва не заживает в течение двух месяцев адекватной консервативной терапии, проктологи диагностируют хроническую анальную трещину. В этом случае выполняют оперативные вмешательства.

Причины, механизмы развития

Учёные установили, что повреждение слизистой оболочки заднего прохода может возникнуть по следующим причинам:

Хронического запора;
Перенапряжения во время дефекации, особенно если стул твёрдый;
Форсированного акта дефекации;
Длительной диареи;
Интенсивной родовой деятельности:
Анального секса.

Острая анальная трещина трансформируется в хроническую, если у пациента возникает стойкий спазм внутреннего анального сфинктера. Заживление язвы происходит только при разрешении этой проблемы. Из-за гипертензии внутреннего жома заднего прохода повышается давление в анальном канале. Локально снижается интенсивность тока крови. Поскольку каловые массы преимущественно оказывают давление на заднюю стенку анального канала, именно в этом месте чаще всего происходит разрыв слизистой оболочки.

Хроническая анальная трещина

В области задней комиссуры недостаточно развиты конечные ветви внутренней срамной артерий и нижней прямокишечной артерий. Нарушение микроциркуляции способствует развитию недостаточности функции эндотелия. Снижается выработка азота, который принимает участие в регуляции местного тока крови.

При повреждении эпителия нарушается его антикоагулянтная и вазодилатационная функция. Она трансформируется в прокоагулянтную и вазопрессорную. Происходит активация гормонов воспаления – цитокининов. Активируется выработка антигенов на эндотелиальные клетки. Под воздействием этих факторов повышается тонус внутреннего анального сфинктера. В области задней комиссуры нарушается локальный кровоток, ткани недостаточно снабжаются кислородом. В этих условиях рана зажить не может, поэтому на месте остро возникшего дефекта формируется хроническая анальная трещина.

Симптомы

Проктологи считают, что хроническая анальная трещина проявляется триадой симптомов:

Болью;
Спазмом сфинктера;
Выделением крови из заднего прохода во время дефекации.

Обычно у пациентов в момент дефекации возникает острая боль. Её длительность варьирует от двух минут до нескольких часов. Они начинают задерживать стул. Очередное опорожнение кишечника плотным каловым комком становится крайне болезненным. У пациентов с более высоким порогом болевой чувствительности процесс протекает не так катастрофически. На поверхности кала появляется небольшое количество крови.

Таблица №1. Методы выявления хронической анальной трещины.

№ п.п.	Метод	Выявляемые признаки
1.	Осмотр анальной области	Проктолог осторожно раздвигает края анального отверстия. На одной из стенок анального канала видит наружную часть трещины, имеющую линейную или треугольную форму, и сторожевой бугорок
2.	Ректальное исследование	Вначале проктолог выполняет местную анестезию анального канала спреем или гелем с обезболивающими средствами. При высокой болевой чувствительности пациента выполняет блокаду раствором лидокаина. Надевает перчатку, смазывает палец вазелиновым маслом и осторожно вводит в задний проход. Определяет линейное уплотнение. При наличии спазма сфинктер плотно охватывает палец, что делает его дальнейшее продвижение затруднительным, провоцирует усиление боли.

Хирургическое лечение

Иногда врачи в амбулаторных условиях стандартным баллоном проводят расширение сфинктера для снятия спазма. При хронической анальной трещине с помощью этой процедуры никогда не удаётся достичь эффекта. Для понижения тонуса внутреннего анального жома назначают блокаторы кальциевых каналов, донаторы оксида азота, выполняют инъекции ботулотоксина. В некоторых случаях «медикаментозная сфинктеротомия » оказывается эффективной.

Хирургическое лечение хронической анальной трещины

Если анальная трещина длительно не заживает, проктологи проводят оперативные вмешательства:

Анальную дилатацию (применяется редко из-за развития после операции недержания мочи);
Внутреннюю анальную сфинктеротомию;
Фиссурэктомию.

Золотой стандарт лечения хронических анальных трещин – комбинированная операция: фиссурэктомия и сфинктеротомия. К новейшим хирургическим методам лечения относят местные лоскутные процедуры – лоскуты выдвижения VY, ротационные лоскуты. Зарубежные авторы считают, что боковая внутренняя сфинктеротомия – более эффективная операция по сравнению со всеми другими методами лечения хронической анальной трещины.

Исходники:

Крылов Н.Н. Лечение хронической анальной трещины. Журнал «Медицинские науки», 2015
Грошилин В.С., Хоронько Ю.В. Опыт использования индивидуального подхода в лечении анальных трещин. Журнал им. Н.И. Пирогова, 2019